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Facettgelenksarthrosen der Halswirbelsäule

Etwa 70 % aller Menschen leiden während Ihres Lebens mindestens einmal unter Nacken-Schulterschmerzen, einem sogenannten Zervikalsyndrom. Besonders häufig treten diese Beschwerden nach Verletzungen in diesem Bereich auf, statistisch gehäuft aber auch bei Frauen und bei Akkordarbeitern (monotone, sich wiederholende Arbeiten, hoher Arbeitsdruck). Eine erniedrigte Schmerzschwelle führt ebenfalls oft zu vermehrten Schulter-Nackenschmerzen.

Als cervicale Spondylarthrosen werden degenerative Veränderungen bezeichnet, die die kleinen Wirbelgelenke der Halswirbelsäule, die Facettgelenke, betreffen. Diese Facettgelenksarthrosen werden nomenklatorisch den Spondylosen zugeordnet, den Wirbelsäulen-Verschleißerkrankungen, häufig auch als Spondylosis deformans bezeichnet. Die Degenerationen umfassen dabei nicht nur die Facettgelenke, sondern auch die Uncovertebralgelenke, die Bandscheiben und die Ligamente. Man spricht von Degenerationen auf ligamentärer, diskaler und articulärer Ebene.

Facettgelenksarthrosen der Halswirbelsäule

Facettgelenksarthrosen der Halswirbelsäule

Die Spondylarthrose kann eigenständig auftreten (als oberes und unteres Facettgelenksyndrom, häufigstes Auftreten in Höhe HWK 4/5), ist aber auch häufig Ausgangspunkt für andere Krank-heitsbilder (Spinalkanal-, Neuroforaminalstenose, degenerative Skoliose). Sie steht immer im Zentrum einer alterungsbedingten degenerativen Kaskade von biochemischen und biomechanischen Veränderungen der gesamten Wirbelsäule: infolge von Dehydra-tation verliert die Bandscheibe zusehends an Höhe und in den dorsalen Anteilen bilden sich Bandscheibenvorwölbungen (Protrusiones), die in den Wirbelkanal und in die Neuroforamina ragen können und dann zu nervalen Bedrängungen mit ent-sprechenden neuropathischen Schmerzen führen. Bindegewebige Wirbelsäulenbestandteile wie das ligamentum flavum oder die Facettgelenkskapseln verdicken sich und es kommt zur Ausbildung von Osteophyten. In ungünstigen Fällen führen die Veränderungen zu Wirbelsäulen-Instabilitäten durch Hypermobilität zwischen den Wirbelkörpern und Subluxationen.

Wie bereits oben erwähnt, unterscheidet man ein oberes und ein unteres Facettgelenkssyndrom. Das obere Facettgelenkssyndrom (ausgehend von Occiput bis C3) produziert einen cervicocephalen Kopfschmerz (Cervicocephalgien), ausgehend vom Hinterkopf, mit helmförmigem Verlauf und Ausstrahlung bis in die Stirnregion. Das untere Facettgelenkssyndrom (ausgehend von C4-C7) weist ein typisches Ausstrahlungsmuster in den Bereich zwischen den Schulterblättern (die interskapuläre Region) und in die (Ober-)Arme auf. Wenn die Schmerzen bis in Unterarme und Finger ausstrahlen, so ist das ein Hinweis, daß es sich nicht mehr um einen Facettgelenksschmerz (referred pain, den sog. Dwyerschen Landkarten folgend), sondern einen Nervenwurzelschmerz (radikulären Schmerz) handelt.

Therapie

Triggerpunkt-Infiltrationen an die occipitalen Muskelinsertionsstellen: entlang der linea nuchae werden kleine Quaddeln gesetzt, die die schmerzhaften Insertionsstellen der Nackenmuskulatur vorübergehend ausschalten und damit den circulus vitiosus aus Schmerz und Verspannung durchbrechen.

Nervus occipitalis major-Blockade: die Infiltration des Nervenaustrittspunkts des Nervus occipitalis major ist zwar technisch einfach, liegt aber in der Todesfallstatistik für Lokalanästhesie an erster Stelle (Nähe zur arteria und vena occipitalis, Einsatz kardiodepressiver LA).

Facettgelenksinjektion: Die Lokalanästhesielösung bewirkt eine Blockierung der Natrium-Kalium-Pumpe und dadurch eine Repolarisierung und Stabilisierung der Nervenwurzelmembran. Bei der unteren Facettgelenksinfiltration können Steroide sehr hilfreich sein, im Bereich der oberen Facettgelenke sind sie streng kontraindiziert, da es bei der sehr leicht möglichen intravasalen Applikation zur Embolisation kommen kann (“locked in-Syndrom”).

Cervicale epidurale Injektion: sehr wirksam. Sehr gefährlich wegen des an dieser Stelle nur sehr schmalen Epiduralsaumes. Kein LA-Anteil, da mit der Bindung oberhalb C4 eine Atemlähmung und damit Beatmungspflicht entsteht. Zusätzlich entstehen dann schwer therapierbare Bradykardien. Nur durch Anästhesisten durchzuführen, zumindest unter deren stand by.

Nichtinvasive Therapie: Physiotherapie, Manualtherapie, balneophysikalische Anwendungen

Pharmakotherapie: bei Radikulärsymptomatik Pregabalin (150-600 mg), bei Brennschmerzkomponente TZA (Amitriptylin), ggf. retardierte Opioide (Zurückhaltung, da Wirksamkeit umstritten). Keinesfalls Benzodiazepine (Tetrazepam mittlerweile glücklicherweise verboten), keine Steroide.

Psychotherapie: wenn unter Betrachtung des bio-psycho-sozialen Aspektes der Schmerzchronifizierung ein psychogener Anteil von bis zu 1/3 vermutet wird, sollte autogenes Training als Entspannungsverfahren eingesetzt werden (PMR aggraviert die Symptomatik während des Anspannungsanteils), bei einem höheren Anteil sollte achtsamkeitsbasierte Schmerztherapie (ABST) eingesetzt werden, ein verhaltenstherapeutisches Konzept für chronisch Schmerzkranke. Hierzu gibt es Selbstbehandlungsmöglichkeiten (Buch “Frei sein im Schmerz”, begleitend Audiounterstützung über Internet: www.die-schmerzpraxis.de/index,php/buch-audio-video).

Neuromodulation: dieser modernste Zweig der Schmerztherapie ist zugleich der erfolgversprechendste. Es handelt sich um eine nichtinvasive ambulante Therapieform, die in spezialisierten schmerztherapeutischen Schwerpunkteinrichtungen (www.die-schmerzpraxis.de) angeboten wird. Je nachdem, ob aufgrund der eingetretenen Schmerzchronifizierung bereits ein Schmerzgedächtnis entstanden ist oder die efferente Schmerzhemmung aktiviert werden soll, setzt man zur externalen Induktion neuroplastischer Vorgänge rTMS (repetitive transkranielle Magnetstimulation) oder rPMS (repetitive periphere Magnetstimulation) ein.

Operation: Nachteil der Operation von der Rückenseiteist der lange Genesungsverlauf, weil zum Erreichen des Operationsgebietes sehr viel Halsmuskulatur abgelöst werden muß, was ein erhebliches Trauma bedeutet und in jedem Falle auftritt. Daneben können sowohl Rückenmark als auch wichtige Blutgefäße (Wirbelkörperarterien) intraoperativ verletzt werden, was mit schwerster lebenslänglicher Behinderung einhergeht.
Der Zugang von vorn wird gewählt, wenn es gilt, die Stellung der Halswirbelsäule oder eine vordere Spinalkanalstenose zu korrigieren. Dabei werden Bandscheibenprothesen eingesetzt, die zusätzlich mit Cages stabilisiert werden. Die operative Behandlung mit Prothesen ist bei der Facettgelenksarthrose kontraindiziert. Die Gefahren liegen in der Verletzung der Luft- oder Speiseröhre und des Kehlkopfnervs.

Angesichts der schlechten Ergebnisse operativer Verfahren muß die Indikation einerseits sehr eng gestellt werden, andererseits muß die gesamte Palette konventioneller Verfahren erschöpft sein. Nichtinvasive und nichtmedikamentöse Verfahren sind zu priorisieren.

Dr.med.Dipl.Biol. Peter Tamme
Die Schmerzpraxis
Heinrich-Böll-Str. 34
21335 Lüneburg
www.die-schmerzpraxis.de
www.wege-aus-der-depression.de
www.abst-web.de
www.mbpt-web.com