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Somatisierte Depression

Etwa sieben von zehn depressiven Patienten leiden unter begleitenden oder vordergründigen somatischen Beschwerden. Bis zu 95 % der Patienten, die unter therapieresistenten Depressionen leiden, geben somatische Symptome an (Papakostas et al., 2003) und schließlich handelt es sich bei 70% dieser Beschwerden um Schmerzen. Die “ganze Wahrheit” ist aber noch viel alarmierender: einer WHO-Studie zufolge stellen sich 69 % der Patienten, die die Kriterien einer depressiven Episode erfüllen, beim Erstbesuch in der Allgemeinarzt-Praxis ausschließlich mit körperlichen Beschwerden vor (Simon et al., 1999). Wenn die körperliche Symptomatik einer eigentlich psychisch verursachten Erkrankung in den Mittelpunkt gerückt wird, spricht man von Somatisierung. Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen (die Hauptklientel in spezialisierten Schmerzpraxen) zeigen die sehr hohe Prävalenz für Depression von 83 % (Posse und Hällström,1998). Sie sind unter anderem gekennzeichnet durch inadäquat hohe Einschränkungen der Lebensqualität bei gleichzeitig übermäßiger Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, wobei mißlicherweise und zum Nachteil der Patienten bevorzugt Ärzte mit somatischem Ausbildungs- und Behandlungsschwerpunkt konsultiert werden. Die Diagnosestellung einer Depression wird sowohl durch das Beklagen somatischer Symptome als auch eine Vielzahl verschiedenster Beschwerden kompliziert (Kirmayer et al., 1993). Schließlich wird die Situation der Betroffenen noch dadurch verschärft, daß es keine eigenständigen Therapierichtlinien für die somatisierte Depression gibt.

Fälschlicherweise wird Somatisierung aufgrund des ICD-Schubladendenkens grundsätzlich als neurotische Störung betrachtet, wobei leichtfertig übersehen wird, daß man in der Somatisierung phänomenologisch auch eine Depressionsform oder eine Angsterkrankung sehen kann, wie das auch in Fach- und Lehrbüchern geschieht.

Somatisierte Depression

Somatisierte Depression

Definitionen der Somatisierung

Somatisierung ist ein Ausdruck von Abwehr eigenen psychischen Leidens, verwandt der Alexithymie (Lesser 1985).
Somatisierung ist gekennzeichnet durch Inanspruchnahme medizinischer Hilfe mittels Präsentation somatischer Beschwerden bei Bestehen einer psychiatrischen Erkrankung,- mit dem Ziel einer persönlich sowie gesellschaftlich akzeptablen Rolle als Kranker sowie zur Verringerung von persönlicher Schuld und Stigmatisierung, die psychiatrischen Erkrankungen aus Sicht der Patienten anlasten (Goldberg et al., 1988).
Konzept der „somatosensorischen Amplifikation“: intensivere und störendere Wahrnehmung somatischer Prozesse durch Modulation und Augmentation im Erleben einer Persönlichkeit („state-like property“) oder im Rahmen eines psychischen Leidens („trait-like property“) (Barsky, 1992).

Symptome einer somatisierten Depression

In der Beschwerdebeschreibung der Patienten finden sich gehäuft Schmerzen: Kopf-, HWS-, BWS-, LWS-, Thorax- und Gelenkschmerzen sowie abdominelle Schmerzen, häufig in Verbindung mit gastrointestinalen Symptomen wie Appetitlosigkeit mit oder ohne Gewichtsverlust, Übelkeit, Sodbrennen, Obstipation oder Durchfall, aber auch Libidoverlust und Abgeschlagenheit. Vegetativ innervierte Organe des cardio-pulmonalen Systems sind oftmals die Zielorgane: quälendes Engegefühl im Brustkorb, Kurzatmigkeit und Palpitationen.
Selbstverständlich bedarf es immer einer organpathologischen Ausschlußdiagnostik, bevor die Diagnose “somatisierte Depression” vergeben werden darf:

Fehlende Organpathologie + Diagnosekriterien Depression = somatisierte Depression
Organpathologie + Diagnosekriterien Depression = Komorbidität
Organpathologie + fehlende Diagnosekriterien Depression = somatische Erkrankung.

Der Vollständigkeit wegen seien hier noch einmal die ICD-Diagnosekriterien aufgeführt, von denen zur korrekten Diagnosestellung jeweils zwei Haupt- und zwei Nebenkriterien über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen erfüllt sein müssen:

Hauptsymptome

  • Gedrückte Stimmung
  • Antriebsverlust, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
  • Freud- und Interessenverlust (Anhedonie)

Nebensymptome

  • Schlafstörungen
  • Appetitstörungen und Gewichtsverlust
  • Müdigkeit und erhöhte Ermüdbarkeit
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektive
  • Suizidphantasien, Suizidgedanken, Suizidhandlungen

Wie bereits oben ausgeführt, weisen chronische Schmerzpatienten eine besonders hohe Prävalenz für Depressionen auf. Für den Bereich der muskulo-skelettalen Schmerzen sind dies immerhin 83%. Der Prozentsatz Depressiver steigt noch, wenn man atypische Depressionen hinzuzieht, die nur in der DSM-Klassifikation, nicht jedoch in der ICD kategorisiert sind. Die atypische Depression zeigt anders als die klassische Depression eine erhaltene affektive Schwingungsfähigkeit, Gewichtszunahme, vermehrtes Schlafbedürfnis und eine erhöhte Kränkbarkeit. Typisch bezüglich somatischer Beschwerden sind bleierne Schwere in den Beinen, Kopf oder Nacken (Seemüller et al., 2009).

Abgrenzung gegenüber den somatoformen Störungen

Somatisierungsstörung (F45.0): multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Beschwerden über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren, am häufigsten auf gastrointestinale und Hautempfindungen bezogen, die primär Untersuchungen und Operationen nach sich ziehen und für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden werden kann.

Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3): die Beschwerden betreffen vegetativ innervierte Organe, v.a. das Herzen, den Verdauungstrakt, das Atmungs- oder Urogenitalsystems.

Somatoforme Schmerzstörung (F45.4): es findet sich ein andauernder, quälender Schmerz, der ursächlich emotionalen oder psychosozialen Konflikten zugesprochen werden kann.

Hypochondrische Störung (F45.2): es handelt sich um die  unbeirrbare Überzeugung, an einer oder mehreren variierenden Krankheiten zu leiden, die die abnorme Empfindung eigentlich normaler und allgemeiner Erscheinungen erklären könnten.

Neurasthenie (F48.0): vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen oder Empfinden körperlicher Schwäche und Erschöpfung bei nur geringer Anstrengung, beides oftmals begleitet von Schwindel, Kopfschmerzen oder allgemeiner Unsicherheit.

Therapie

Es ist ein weit verbreiteter Irrweg in der Schmerzmedizin, Trizyklika wie Amitriptylin oder Doxepin zu verordnen, sind diese Substanzen doch aufgrund der Entwicklung vegetativer Nebenwirkungen geradezu prädestiniert, die Symptomatik zu verstärken. Bei Komorbiditäten von somatischen Symptomen mit Depressionen oder bei somatisierten Depressionen sind SSRI (Fluoxetin) oder noch besser NSRI (Duloxetin, Venlafaxin) neben der besseren Wirkung auf die Depression (bereits in niedriger Konzentration) auch wirksam bezüglich der körperlichen Symptome (Greco et al., 2004), weil der damit verbundene Konzentrationsanstieg für Serotonin für eine verbesserte efferente Schmerzhemmung sorgt.

Unter den psychotherapeutischen Methoden ist besonders die Achtsamkeitsbasierte Schmerztherapie (ABST, nach Dr. Tamme) hervorzuheben, die bei den Betroffenen auf hohe Akzeptanz stößt. Die Gründe dafür sind vielfältig. In dem Bestseller-Gesundheitsbuch “Frei sein im Schmerz” wird das verhaltenstherapeutische Konzept detailliert erklärt und begleitende geführte Meditationen stehen im Internet zum Downoaden bzw. Direktanhören zur Verfügung (www.die-schmerzpraxis.de/index.php/buch-audio-video). Das Buch eignet sich sowohl als Selbsthilfe-Ratgeber als auch zum professionellen Einsatz in Arzt- und Psychotherapiepraxen, Kliniken und Reha-Einrichtungen. Für Therapeuten ist auf der ABST-Website ein Seminarvortrag zur PPT-Präsentation bei Patientenschulungen hinterlegt (www.abst-web.de).

Zukunftsträchtig sind drei nichtmedikamentöse (und damit nicht nebenwirkungsbehaftete) neuromodulatorische Verfahren: Neurofeedback, eine computergestützte Sonderform des operanten Konditionierens, ermöglicht mit Hilfe eines quantitativen EEGs die Ermittlung der kortikalen Problemzonen, und mit Hilfe spezialisierter Trainer und Therapeuten sowie hochentwickelter Computeranimation die selbständige Steuerung von Gehirnaktivitäten und Erregungsschwellen. Diese Prozesse führen letztlich zur Automatisierung von Aktivierungs- und Deaktivierungsschritten des Gehirns, das Verfahren ist nebenwirkungsfrei, und die Erfolge langanhaltend. Ganz anders als die medikamentösen Verfahren, die häufig bereits während Einnahme, spätestens aber nach dem Absetzen wirkungslos sind.
Auf einer anderen grundlegenden Überlegung basieren die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS). Beide machen psychosomatische Störungsbilder typischerweise an veränderten elektrischen Aktivitäten bestimmter Hirnareale fest, was mit reduzierter oder überschüssiger Produktion von Hirnbotenstoffen korreliert. So sind Depressionen mit verminderter Aktivität im linken dorsolateralen präfrontalen Cortex, dem DLPFC, vergesellschaftet. Durch external verabreichtete Stimuli, entweder repetitive elektromagnetische Impulse oder schwache Gleichströme, lassen sich die Aktivitäten und damit Hirnbotenstoff-Konzentrationen sowie synaptische Verknüpfungen wieder generieren. High-end Neuronavigationsgeräte ermöglichen die präzise Ansteuerung der gewünschten Hirnareale. Neuromodulation arbeitet an der Neuroplastizität, d.h. ein Traum wird war, dahingehend, daß nicht mehr am Symptom kuriert wird, sondern an den Schaltstellen im Gehirn, da, wo durch langanhaltenden Schmerz und den damit inittiierten Vorgang der Neuroplastizität ein Schmerzgedächtnis entstanden ist. Leider gibt es in Deutschland erst wenige Spezialisten für Neuromodulation, im ambulanten Bereich noch weniger und im Bereich der Schmerz-Psychotherapie müssen die Patienten zuweilen ihre Urlaube in Therapeutennähe verbringen, um in den Vorzug einer Therapie zu gelangen.

Dr.med.Dipl.Biol. Peter Tamme
Die Schmerzpraxis
Heinrich-Böll-Str. 34
21335 Lüneburg
www.die-schmerzpraxis.de
www.wege-aus-der-depression.de
www.abst-web.de
www.mbpt-web.com