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Vorteile einer epiduralen Opiat-Analgesie

Die Entdeckung von Opioidrezeptoren im Bereich des Rückenmarks 1976(1) eröffnete interessante Möglichkeiten. Die intraoperative Anwendung erfuhr eine Ausdehnung auf den postoperativen, später auch den schmerztherapeutischen Bereich. Mittlerweile gehört die epidurale Opioidanalgesie zum Standard-Repertoire einer interventionell arbeitenden Schmerzpraxis. Die Nebenwirkungen einer alleinigen Lokalanästhetika-Anwendung im Epiduralraum (Blutdruckabfall, ausgedehnte motorische Blockade) konnten durch epidurale Opioidanwendung oder Mischinjektionen von Opioiden mit niedrigkonzentrierten Lokalanästhetika reduziert werden.

Man sah darin folgende Vorteile:

  • Selektive Analgesie ohne motorische Einbußen, ohne Sympathicolyse und mit dem Vorteil eines spezifischen Antagonisten (Naloxon)
  • Die Ausbreitung der Analgesie konnte festgelegt und kontrolliert werden durch die Lokalisationshöhe der Applikation
  • Man hoffte, daß sich opioidtypische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Sedierung und Suppression der Atmung durch epidurale Anwendung reduzieren ließen.Tatsächlich aber, können all diese Nebenwirkungen gleichermaßen auftreten, zusätzlich aber zwei weitere: Blasenentleerungsstörung und sehr spät einsetzende Atemdepression.
Vorteile einer epiduralen Opiat-Analgesie

Vorteile einer epiduralen Opiat-Analgesie

Die spezifischen Vorteile epiduraler Analgesie sind speziell für Patienten-Untergruppen attraktiv, wie zum Beispiel Übergewichtige, Ältere oder Patienten mit respiratorischen Einschränkungen. Eine gut sitzende epidurale Analgesie ermöglicht vertiefte Atmung, Abhusten und erleichterte Bewegungsfähigkeit, – natürlich verbunden mit beschleunigter Regeneration bei reduzierter Komorbidität in Form von thorakalen Infektionen.

Themenrelevante Studienergebnisse sind inkonsistent und bedürfen zurückhaltender und vorsichtiger Interpretation. Vorteile für low-risk Patienten sind kaum nachzuweisen. Zumindest eine Studie zeigte kürzere Klinik-Verweilzeiten(2) bei Adipösen, die postoperativ epidural Opioide verabreicht bekommen hatten. Es konnten hemmende Effekte auf den Postaggressionsstoffwechsel (Anstieg von Cortisol, Insulin und Glucagon) nach abdominellen Eingriffen nachgewiesen werden(3), ebenso eine verminderte Häufigkeit tiefer Beinvenen- oder Koronararterienthrombosen(4,5). Dies wird in kausalem Zusammenhang gesehen mit den Einflüssen auf Fibrinolyse und die Plättchenaggregation sowie den vermehrten Blutfluß in den unteren Extremitäten(6). Eine typische postoperative Komplikation stellt der paralytische Ileus dar, ausgelöst durch das operative Trauma selbst, den postoperativen Streß oder durch die zur Schmerzbekämpfung eingesetzten Opiode. Die Dauer des Ileus kann dann reduziert werden, wenn die Analgesie epidural mit Opioiden oder Lokalanästhetika erfolgte und nicht durch anderweitig parenterale Gabe(7,8).

Interessant ist die australische Masterarbeit von Peyton(9), die den günstigen Einfluß perioperativer epiduraler Opioidgabe auf Hochrisiko-Patienten beschreibt. Schmerz kann sich ungünstig auswirken auf die Lungenfunktion, die Tiefe der Inspiration und das Abhusten. Ein spezielles Problem stellen dabei zwerchfellnahe Eingriffe dar. Verminderte Residualkapazität nach Operation kann zur Hypoxie führen, eine zunehmende Atelektase-Bildung verschärft das Problem. Studien zeigten, daß unter anderem eine Vergrößerung von funktioneller Residualkapazität, Vitalkapazität und Expirationsvolumen unter epiduraler Opiatanalgesie hierfür verantwortlich sind(10,11). Auch Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen profitierten von dieser Vorgehensweise. Lokalanästhetica sind geeignet, das Abhusten zu erschweren, wenn sie eine motorische Blockade hervorrufen. Bekannt ist auch die Verminderung kardial ischämischen Schmerzes durch epidurale Opioidanalgesie(12) und Risikominderung bei kardial Gefährdeten durch Reduktion der Herzfrequenz, der Preload, der Afterload und der Lumenerweiterung koronarer Arterien(13). Zusätzlich ist das Risiko koronarer Thrombosierung durch den erwähnten günstigen Einfluß auf die Plättchenaggregation gemindert.

Literatur

1. Yaksh, T.L., Rudy, T.A., 1976. Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics.. Science, Science 192, 1357-8.
2. Rawal, N., ,, Christoffersson, E., ,, Arvill, A., Rydman, H., 1984. Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function.. Anesth Analg, Anesth Analg 63, 583-92.
3. Kehlet, H., 1984. Epidural analgesia and the endocrine-metabolic response to surgery. Update and perspectives.. Acta Anaesthesiol Scand, Acta Anaesthesiol Scand 28, 125-7.
4. Modig, J., Borg, T., ,, Maripuu, E., Sahlstedt, B., 1983. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia.. Anesth Analg, Anesth Analg 62, 174-80.
5. Tuman, K.J., McCarthy, R.J., March, R.J., DeLaria, G.A., Patel, R.V., Ivankovich, A.D., 1991. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery.. Anesth Analg, Anesth Analg 73, 696-704.
6. Borg, T., Modig, J., 1985. Potential anti-thrombotic effects of local anaesthetics due to their inhibition of platelet aggregation.. Acta Anaesthesiol Scand, Acta Anaesthesiol Scand 29, 739-42.
7. Scheinin, B., Asantila, R., Orko, R., 1987. The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery.. Acta Anaesthesiol Scand, Acta Anaesthesiol Scand 31, 161-4.
8. Rimbäck, G., Cassuto, J., Tollesson, P.O., 1990. Treatment of postoperative paralytic ileus by intravenous lidocaine infusion.. Anesth Analg, Anesth Analg 70, 414-9.
9. Peyton, P.J., Myles, P.S., Silbert, B.S., Rigg, J.A., Jamrozik, K., Parsons, R., 2003. Perioperative epidural analgesia and outcome after major abdominal surgery in high-risk patients.. Anesthesia and analgesia, Anesthesia and analgesia 96, 548-, table of contents.
10. Bromage, P.R., Camporesi, E., Chestnut, D., 1980. Epidural narcotics for postoperative analgesia.. Anesth Analg, Anesth Analg 59, 473-80.
11. Van der Auwera, D., Verborgh, C., Camu, F., 1987. Analgesic and cardiorespiratory effects of epidural sufentanil and morphine in humans.. Anesth Analg, Anesth Analg 66, 999-1003.
12. Blomberg, S., Ricksten, S.E., 1990. Effects of thoracic epidural anaesthesia on central haemodynamics compared to cardiac beta adrenoceptor blockade in conscious rats with acute myocardial infarction.. Acta Anaesthesiol Scand, Acta Anaesthesiol Scand 34, 1-7.
13. Blomberg, S., Emanuelsson, H., Kvist, H., Lamm, C., ,, Waagstein, F., Ricksten, S.E., 1990. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease.. Anesthesiology, Anesthesiology 73, 840-7.

Verfasser: Dr.med.Dipl.Biol. Peter Tamme, Die Schmerzpraxis, Lüneburg
www.die-schmerzpraxis.de und www.wege-aus-der-depression.de